神经系统解剖及定位诊断基础
周围神经系统
脑神经
- def：脑相连的周围神经。
- 12对。
| 脑神经 | 进出颅的部位 | 连接脑的位置 | 功能 |
|---|---|---|---|
| 嗅神经 (I) | 嗅孔 | 端脑（嗅沟） | 嗅觉 |
| 视神经 (II) | 视孔 | 间脑（视交叉） | 视觉 |
| 动眼神经 (III) | 眶上裂 | 中脑（脚间窝） | 眼球运动、瞳孔收缩 |
| 滑车神经 (IV) | 眶上裂 | 中脑（前髓帆） | 控制眼球上斜 |
| 三叉神经 (V) | 眶上裂、圆孔、卵圆孔 | 脑桥（脑桥臂） | 面部感觉、咀嚼 |
| 外展神经 (VI) | 眶上裂 | 脑桥（脑桥延髓沟中部） | 眼球外展 |
| 面神经 (VII) | 内耳道 | 脑桥（脑桥延髓沟外侧部） | 面部表情、味觉 |
| 听神经 (VIII) | 内耳道 | 脑桥（脑桥延髓沟外侧部） | 听觉和平衡 |
| 舌咽神经 (IX) | 颈静脉孔 | 延髓（橄榄后沟） | 味觉、咽部感觉 |
| 迷走神经 (X) | 颈静脉孔 | 延髓（橄榄后沟） | 内脏控制、咽喉肌肉 |
| 副神经 (XI) | 颈静脉孔 | 延髓（橄榄后沟） | 控制胸锁乳突肌和斜方肌 |
| 舌下神经 (XII) | 舌下神经管 | 延髓（前外侧沟） | 舌头运动 |
- 一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷走再副舌下全。
- 感觉神经：1,2,8（你二爸真敢）；混合神经：5,7,9,10（我妻就是混）；不含副交感：2,5,6,11（二年级题目5+6=11）。
嗅神经（Olfactory Nerve, 1）
- 起源：鼻腔上部鼻粘膜嗅细胞。
- 双极神经元，穿过筛孔入颅前窝，终止于嗅球，嗅球神经元再发出，经过嗅束，终止于嗅觉中枢。
- 特殊内脏感觉纤维，感觉神经，传导嗅觉。
- 定位诊断：
- 鼻粘 膜：局部病变累及引发双侧嗅觉减退消失；
- 嗅神经、嗅球和嗅束：数量异常（嗅觉减退或缺失），额叶底部肿瘤或嗅沟肿瘤可以引发一侧或两侧嗅觉缺失。
- 嗅中枢：病变一般不引发嗅觉缺失，但可引发嗅觉障碍（感觉倒错）。
视神经（Optic Nerve, 2）
- 起源：视网膜神经节细胞轴聚集而成。
- 视网膜的神经细胞有三层：
- 最外：视杆和视锥细胞；
- 中间：双极细胞；
- 最内：视网膜神经节细胞。
- 轴线：神经节细胞-视神经孔-颅中窝-蝶鞍上方形成视交叉-鼻侧一半纤维交换对侧，额侧不变-同侧走行合成视束-到达外侧膝状体-换元-内囊后肢-视辐射-枕叶视皮质。
- 定位诊断：
| 受损部位 | 临床表现 | 常见病因 |
|---|---|---|
| 视神经 | 同侧眼全盲、直接对光（-）、间接对光（+） | 视神经炎、视神经萎缩、肿瘤压迫 |
| 视交叉 | 双眼颞侧视野缺损（双颞侧偏盲） | 垂体腺瘤、颅咽管瘤、动脉瘤 |
| 视束 | 一侧视束受损，双眼对侧同向性偏盲，本侧瞳孔直接对光（-） | 脑梗死、脑肿瘤、颅脑外伤 |
| 视辐射 | 上部（顶叶）受损，同向下限盲，下部（颞叶）受损，同向上限盲， | 脑梗死、脑肿瘤、颅脑外伤 |
| 枕叶视中枢 | 对侧同向偏盲，黄斑回避，视觉失认 | 枕叶梗死、枕叶肿瘤、颅脑外伤 |
动眼神经、滑车神经、展神经（Oculomotor Nerve, Trochlear Nerve, Abducent Nerve, 3, 4, 6）
- 起源：
- 动眼：动眼神经核位于上丘内的导水管下方的导水管周围灰质内。
- 滑车：发自四叠体下丘的滑车神经核。
- 展：发自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核。
- 动眼神经、滑车神经和展神经通过其所支配的肌肉，共同完成眼球活动及各种反射。
- 眼科交叉：眼部的肌肉有：
- 上下内外直肌 + 上下斜肌 + 上睑提肌。
- 其中：上斜（滑车n）、外直(展n)，不属于动眼n支配，其余全部属于动眼n支配。
- 定位诊断：
- 眼肌麻痹与复视：
- 病因：当动眼、滑车、展神经及其神经核，联系纤维发生病变时。
- 眼肌麻痹与复视：
| 类型 | 眼肌麻痹 | 描述 | 临床表现 | 可能病因 |
|---|---|---|---|---|
| 周围神经麻痹 | ||||
| ⤷ 动眼神经麻痹 | 运动纤维受损 | 上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌麻痹；瞳孔括约肌麻痹 | 患眼上睑下垂、眼球内收、向上、向下活动受限，瞳孔扩大，光反射消失 | 颅内动脉瘤、结核性脑膜炎 |
| ⤷ 滑车神经麻痹 | 上斜肌麻痹 | 外下活动受限 | 患侧眼球外下活动受限，下视或下楼梯时会出现复视 | - |
| ⤷ 展神经麻痹 | 外直肌麻痹 | 内斜视、外展受限或不能 | 患侧眼球内斜视、外展受限或不能 | 鼻咽癌颅内浸润、糖尿病 |
| 核性眼肌麻痹 | 脑干病变 | 眼球运动障碍 | 类似周围性眼肌麻痹，可选择性损害个别核团，常伴有脑干内损害，可出现双侧病变 | 脑干病变 |
| 核间神经麻痹 | ||||
| ⤷ 前核间性眼肌麻痹 | 内侧纵束上行纤维病变 | 双眼向病变对侧注视受限 | 患侧眼不能内收、对侧眼球外展时伴有眼震、辐转反射正常 | 脑干病变 |
| ⤷ 后核间性眼肌麻痹 | 内侧纵束下行纤维病变 | 双眼向病变同侧注视受限 | 患侧眼不能外展、对侧眼球内收正常、辐转反射正常 | 脑干病变 |
| ⤷ 一个半综合征 | 脑桥被盖部病变 | 水平注视受限 | 患侧眼球不能内收外展；对侧眼球不能内收可外展但有眼震 | 脑桥病变 |
| 核上性眼肌麻痹 | 大脑皮质及皮质下眼球同向运动中枢损害 | 双眼同向注视运动障碍 | 侧向凝视麻痹、垂直凝视麻痹 | 大脑皮质及皮质下病变 |
| ⤷ 帕里诺综合征 | 四叠体上丘损害 | 双眼上视障碍 | 双向上同向运动不能 | 松果体区肿瘤 |
| ⤷ 眼动危象 | 四叠体上丘刺激性病变 | 发作性双眼上视 | - | 脑炎后帕金森综合征 |
| ⤷ 双眼下视障碍 | 四叠体下丘损害 | 双眼下视受限 | - | - |
- 瞳孔改变：
| 瞳孔现象 | 解释 | 临床表现 | 可能病因 |
|---|---|---|---|
| 瞳孔大小调节 | 动眼神经副交感神经支配瞳孔括约肌；颈上交感神经节发出的节后纤维支配瞳孔开大肌 | 普通光线下正常瞳孔直径3~4mm；小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大 | 颅内动脉瘤压迫动眼神经；霍纳综合征 |
| 瞳孔光反射 | 光线刺激后出现瞳孔缩小 | 传导径路上任何部位损害，均可出现瞳孔对光反射减弱或消失，伴瞳孔散大 | - |
| 辐辏与调节反射 | 注视近物时出现双眼会聚和瞳孔缩小 | - | - |
| 阿-罗瞳孔(Argyll-Robertson pupil) | 顶盖前区光反射径路受损 | 两侧瞳孔变小、大小不等、边缘不整，光反射消失，辐辏和调节反射正常 | 神经梅毒 |
| 艾迪综合征(Adie syndrome) | 强直性瞳孔 | 一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常，伴腱反射减弱或消失 | 中年女性多见，病因不明 |
三叉神经（Trigeminal Nerve, 5）
- 起源：脑桥三叉神经运动核，从脑桥腹侧出脑，经卵圆孔出颅。
- 混合性神经：
- 运动纤维支配：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌和鼓膜张肌。
- 感觉神经参与：
- 起始结构：由位于题骨岩尖三叉神经压迹内的三叉神经半月神经节起始，该神经节包含假单极神经细胞，分为三个周围分支。
- 分布：
- 眼神经：负责头顶前部、前额、上睑、鼻根等区域的感觉，通过眶上裂进入颅内。
- 上颌神经：负责上颌牙齿、口腔、 鼻腔黏膜等区域的感觉，通过圆孔进入颅内。
- 下颌神经：与运动支一起，负责耳颞区、下颌部牙齿、舌前2/3等区域的感觉，通过卵圆孔进入颅内。
- 中枢连接： 中枢突进入脑桥，其中深感觉纤维终止于三叉神经中脑核，触觉纤维终止于三叉神经感觉主核，痛温觉纤维终止于三叉神经脊束核。 三叉神经脊束核从脑桥延伸至第2颈髓后角，有助于临床定位诊断。
- 感觉传递路径：
- 三叉神经的二级神经元在脑内交叉至对侧，形成三叉丘系，上升至丘脑腹后内侧核。
- 丘脑的第三级神经元发出的纤维通过内囊后肢，最终终止于大脑皮层的中央后回感觉中枢。
- 眼支与面神经共同参与完成角膜反射。
角膜反射径路为：角膜-三叉神经眼支-三叉神经半月神经节-三叉神经感觉主核-面神经核—面神经-眼轮匝肌。
- 定位诊断：
- 三叉神经周围性损害：
| 病变部位 | 表现症状 |
|---|---|
| 三叉神经分布区 | 感觉减弱或消失 |
| 三叉神经眼支 | 角膜反射减弱或消失 |
| 三叉神经下颌支 | 咀嚼肌无力、张口时下颌向患侧偏斜 |
| 三叉神经半月节 | 三支分布区感觉障碍，咀嚼肌无力 |
| 三叉神经根 | 合并第VI、WⅢ对脑神经病变，多见于脑桥小脑角肿瘤 |
| 刺激性病变 | 三叉神经痛 |
- 三叉神经核性损害
| 损害类型 | 表现症状 |
|---|---|
| 三叉神经运动核 | 咀嚼肌无力或瘫痪、伴萎缩，张口时下颌向患侧偏斜 |
| 三叉神经脊束核 | 患侧面部"剥洋葱"样分离性感觉障碍，痛温觉缺失而触觉存在 |
| ⤷ 核上部损害 | 口鼻周围痛温觉障碍 |
| ⤷ 核下部损害 | 面部周边痛温觉障碍 |
面神经（Facial Nerve, 7）
- 分两支，一支为单纯运动纤维，另一支为中间神经。
- 运动纤维：面神经运动核发出 - 走向背侧内上方 - 绕过展神经核 - 在菱形窝形成面神经丘 - 向外下方走行 - 脑桥延髓交界处外侧出脑 - 与中间神经和前庭蜗神经一起进入内耳道 - 面神经与中间神经及前庭蜗神经分离 - 面神经管内向外侧走行 - 达膝神经节水平 - 面神经管下端穿过茎乳孔出颅 - 发出分支支配口轮匝肌、眼轮匝肌、颊肌、枕肌、额肌、镫骨肌、颈阔肌、茎突舌骨肌和二腹肌后腹。
- 中间神经：面神经的感觉根和副交感根组成。
- 味觉纤维
- 第1级神经元位于膝状神经节
- 周围突经面神经进入鼓索支 - 结合三叉神经分支的舌神经 - 传导舌前2/3味觉
- 中枢突经中间神经进入脑桥 - 止于孤束核
- 第2级神经元发出的纤维 - 经对侧内侧丘系上行至丘脑外侧核 - 换元后终止于中央后回下部
- 第1级神经元位于膝状神经节
- 一般感觉纤维
- 来自外耳的一部分区域、耳道以及鼓膜的感觉纤维 - 加入面神经 - 经膝状神经节至三叉神经核群
- 副交感纤维
- 脑桥上泌涎核发出副交感纤维 - 经中间神经、鼓索至颌下神经节 - 节后纤维支配舌下腺和颌下腺分泌
- 脑桥泪腺核发出纤维 - 经中间神经、膝状神 经节而进入岩浅神经 - 止于翼腭神经节 - 节后纤维支配泪腺分泌
- 味觉纤维
舌头的感觉支配如下：
- 味觉：
- 舌前2/3的味觉由面神经的鼓索支传导，鼓索支与三叉神经的舌神经结合。
- 舌后1/3的味觉由舌咽神经（第九脑神经）支配。
- 一般感觉：
- 舌前2/3的一般感觉（如触觉、痛觉、温度感觉）主要由三叉神经支配。
- 舌后1/3的一般感觉由舌咽神经和迷走神经（第十脑神经）共同支配。
- 定位诊断：
| 类型 | 特点与症状 |
|---|---|
| 周围性面瘫 | - 面神经核及核以下面神经损伤时，同侧眼裂上、下面肌瘫痪。 |
| - Bell征：用力闭目时露出白色巩膜。 | |
| ⤷ 面神经核下面神经损害 | - 面神经茎乳突附近病变，典型周围性面神经麻痹表现。 |
| - 面神经管病变：周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、唾液腺分泌障碍，可能伴有听觉过敏。 | |
| - 膝状神经节病变：周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、唾液腺、泪腺分泌障碍、听觉过敏，耳后部疼痛等。 | |
| - 亨特综合征(Hunt Syndrome)：膝状神经节带状疱疹病毒感染，表现为上述症状。 | |
| ⤷ 面神经核性损害 | - 除周围性面神经麻痹外，脑干邻近组织损害，出现展神经麻痹以及对侧锥体束征阳性。 |
| 中枢性面瘫 | - 由面神经核上性损害所致。面神经核上半部接受双侧皮质脑干束支配，下半部仅接受对侧支配。 |
| - 上运动神经元损伤时，病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪，额肌和眼轮匝肌不受累。 | |
| - 常见于脑血管病。 |